Funktionsteste

Funktionstest.
Nach Stimulation mit verschiedenen Toll-like-Rezeptor-Liganden (LPS, PamCSK, R848) wird bestimmt ob ein shedding des CD62L  durch Granulozyten erfolgt.

Screening nach Defekten in TLR-Signal-Transduktion

Transport bitte innerhalb 24h bei Raumtemperatur ins Labor

Aussage über intaktes oder pathologisch vermindertes CD62L-Shedding durch Granulozyten nach TLR-Stimulation mit LPS, Pam2, R848 bzw. TNFa.

Montag – Freitag

Verfahren zum Nachweis von Autoantikörpern wie Enzymimmunoassays können nur die Anwesenheit von Zytokin-Autoantikörpern bestätigen, eignen sich aber nicht zur Beurteilung ihrer neutralisierenden Eigenschaften. Hierzu werden Teste verwendet, welche die biologische Funktion von Zytokinen prüfen. Hierfür kann die Zytokin-Signaltransduktion untersucht werden. Hierfür gibt es einen durchflußzytometrischen Test der auf dem Nachweis der Phosphorylierung spezifischer Signaltransduktionsmoleküle nach Zytokinstimulation beruht. Dieser Assay eignet sich sowohl zum Nachweis neutralisierender Zytokin-Autoantikörper als auch zum funktionellen Nachweis angeborener Zytokin-Rezeptor-Defekte.

V.a. funktionell relevatne GM-CSF Autoantikörper bei Alveolarproteinose

V.a. Defekt im STAT-5 signaling

• bitte Blut einer gesunden Kontrollperson mitschicken
• Transport bei Raumtemperatur
• Probe muss innerhalb 24h im Labor sein

Qualitativer Test

Mo-Do

Verfahren zum Nachweis von Autoantikörpern wie Enzymimmunoassays können nur die Anwesenheit von Zytokin-Autoantikörpern bestätigen, eignen sich aber nicht zur Beurteilung ihrer neutralisierenden Eigenschaften. Hierzu werden Teste verwendet, welche die biologische Funktion von Zytokinen prüfen. Hierfür kann die Zytokin-Signaltransduktion untersucht werden. Hierfür gibt es einen durchflußzytometrischen Test der auf dem Nachweis der Phosphorylierung spezifischer Signaltransduktionsmoleküle nach Zytokinstimulation beruht. Dieser Assay eignet sich sowohl zum Nachweis neutralisierender Zytokin-Autoantikörper als auch zum funktionellen Nachweis angeborener Zytokin-Rezeptor-Defekte.

V.a. funktionell relevante Interferon Autoantikörper

V.a. Interferon-Rezeptor Defekt oder STAT1-Defekt

• bitte Blut einer gesunden Kontrollperson mitschicken
• Transport bei Raumtemperatur
• Probe muss innerhalb 24h im Labor sein

Qualitativer Test

Mo-Do

Durch eine Vollblutstimulation mit Staphylokokkus aureus Enteroxin B (SEB) kann untersucht werden, ob Lymphozyten mit einer adäquaten Bildung von Zytokinen reagieren. SEB zählt zu den Superantigenen. Diese sind schon in sehr niedrigen Konzentrationen in der Lage, eine sehr potente Aktivierung von T-Lymphozyten zu bewirken. Dies geschieht unabhängig von der Antigenspezifität der T-Lymphozyten.

Superantigene sind Antigene, die ohne weitere Prozessierung eine direkte Bindung und somit Aktiverung von T-Zell-Rezeptor und MHC-II-Molekülen auf Antigenpräsentierenden Zellen verursachen.

Diese Aktivierung führt zu einer massiven Ausschüttung einer Vielzahl von Zytokinen. Interleukin-17 ist ein von Th17-Lymphozyten synthetisiertes Zytokin, das eine wichtige Rolle in der Schleimhautimmunität, insbesondere bei der Immunantwort gegen mucosale Pilzinfektionen zu spielen schein.

Die quantitative Bestimmung der IL-17 Produktion nach SEB-Stimulation ist eine funktionelle Testung der zellulären Immunantwort, vor allem der Th17 Antwort.

Transport bitte innerhalb 12h bei Raumtemperatur ins Labor

quantitativ

Montag -Freitag
Messung der Zellkulturüberstande nach Bedarf/Batch-Analyse

Einschätzung der Immunkompetenz bei Patienten mit erhöhtem Risiko eine Immunsuppression/Immunparalyse zu entwickeln z.B. bei Z.n. komplexen Operationen, schwere Verbrennungen, Polytraumata, Schädel-Hirn-Traumata, Cerebrovaskulären Erkrankungen („stroke-induced immunosuppression“), iatrogener Immunsuppression oder Sepsis.

qualitativ

täglich

Verfahren zum Nachweis von Autoantikörpern wie Enzymimmunoassays können nur die Anwesenheit von Zytokin-Autoantikörpern bestätigen, eignen sich aber nicht zur Beurteilung ihrer neutralisierenden Eigenschaften. Hierzu werden Teste verwendet, welche die biologische Funktion von Zytokinen prüfen. Hierfür kann die Zytokin-Signaltransduktion untersucht werden. Hierfür gibt es einen durchflußzytometrischen Test der auf dem Nachweis der Phosphorylierung spezifischer Signaltransduktionsmoleküle nach Zytokinstimulation beruht. Dieser Assay eignet sich sowohl zum Nachweis neutralisierender Zytokin-Autoantikörper als auch zum funktionellen Nachweis angeborener Zytokin-Rezeptor-Defekte.

V.a. funktionell relevante Interleukin-6/-10 Autoantikörper

V.a. Defekt im STAT-3 signaling

• bitte Blut einer gesunden Kontrollperson mitschicken
• Transport bei Raumtemperatur
• Probe muss innerhalb 24h im Labor sein

Qualitativer Test

Mo-Do

Klinisches Bild
LAD I:
– verzögertes Abfallen der Nabelschnur (normal bis 2 Wochen nach Geburt)
Omphalitis
-rezidivierende bakterielle, zum Teil systemische Infekte, aber auch eine ausgeprägte Peridontitis, nekrotisierende und ulzerierende Lokalinfekte
-Leukozyten- und Granulozytenzahl im Blut ist meist mäßig bis stark erhöht, im entzündeten Gewebe dagegen erniedrigt (sog. Gewebsneutropenie)

LAD II:
-Infektneigung ist im Vergleich zum LAD I geringer ausgeprägt
-schwere Entwicklungsretardierung mit Mikrozephalie und eine auffällige Facies
-Granulozytenzahl im Blut ist konstant erhöht
-fucosylierte Zelloberflächenmoleküle fehlen, wodurch sich auf Erythrozyten der Blutgruppenphänotyp Bombay (Fehlen der ABO-Blutgruppe), auf Granulozyten das Fehlen von CD15s ergibt.

-Abklärung eines verzögerten Nabelschnurabfalls
-auffällige Infektanamnese
-unklare persistierende Granulozytose

Transport bitte innerhalb 24h bei Raumtemperatur ins Labor

Frequenz CD15s+ bzw. CD18+ Neutrophiler, Expressionstärke von CD15 und CD18 auf Neutrophilen

quantitativ

Montag – Freitag

Bestimmung der Lymphozytenproliferation nach Vollblutstimulation mit verschiedenen Recall-Antigenen (Tetanus, Diphterie, Candida)

Beurteilung der Lymphozytenfunktion bei Verdacht auf einen zellulären Immundefekt.

Transport bitte innerhalb 24h bei Raumtemperatur ins Labor
Nach Möglichkeit bitte als Kontrolle Blut von einem gesunden Probanden mitschicken („Reisekontrolle“).

quantitativ

Montag – Freitag, Dauer bis zur Befunderstellung ca 14 Tage

Mitogene induzieren in B- (B-Zell-Mitogene) bzw. T- (T-Zell-Mitogene) -Zellen eine polyklonale Antigen-unspezifische Proliferation. Diese Induktion ist je nach verwendetem Mitogen abhängig von anderen Faktoren wie z.B. Antigen-präsentierenden Zellen (APC). 
Die verwendeten Stimulanzien sind PHA, plate-bound a-CD3, PWM, SAC und IL-2.

Bestimmung der Zellproliferation nach Stimulation von Leukozyten aus peripherem Blut mit Mitogenen oder Recall-Antigenen.

Beurteilung der Lymphozytenfunktion bei Verdacht auf einen zellulären Immundefekt.

Transport bitte innerhalb 24h bei Raumtemperatur ins Labor.
Nach Möglichkeit bitte als Kontrolle Blut von einem gesunden Probanden mitschicken („Reisekontrolle“).

quantitativ

Montag – Freitag, Dauer bis zur Befunderstellung ca 7 Tage

Funktionstest.
Quantifizierung von CD107a+ NK-Zellen aus peripherem Blut nach Konfrontation mit der Tumorzelllinie K562 bei V.a. HLH

Eine HLH ist ein lebensbedrohliches Hyperinflammationssyndrom, das durch eine exzessive Aktivierung von Makrophagen und T-Zellen charakterisiert ist.
Ursache dieser dysregulierten Immunantwort sind angeborene oder erworbene Defekte der zytotoxischen Funktion von Natürlichen Killer- (NK-)Zellen oder zytotoxischen T-Zellen, die zu einer Ansammlung von aktivierten Makrophagen und T-Lymphozyten in allen Organen sowie einer massiven Freisetzung von pro-inflammatorischen Zytokinen führen. Die daraus resultierende überschießende systemische Entzündungsreaktion ist unbehandelt oder bei zu spätem Therapiebeginn mit einer hohem Mortalität von 30-70% assoziiert.

Die klinischen Symptome der HLH ähneln denen eines septischen Krankheitsbildes. Die HLH stellt daher eine wichtig Differentialdiagnose zur Sepsis dar, muss jedoch anders als eine Infektions-bedingte Hyperinflammation immunsupressiv behandelt werden. Charakteristisch für eine HLH ist die Symptomentrias bestehend aus Antibiotikatherapie-refraktärem Fieber, einer Spenomegalie und Bi- oder Trizytopenie. Weitere laborchemische Befunde sind eine Hyperferritinämie, Hypofibrinogenämie, erhöhte Trigylzeride und Transaminasen und sowie ein stark erhöhter löslicher IL-2 Rezeptor. Das der Erkrankung namensgebende Phänomen der Hämophagozytose im Knaochenmark lässt sich dagegen nur bei einem Teil der Patienten nachweisen. Man unterscheidet primäre, angeborene von sekundären Formen.

Schwere systemische Entzündungsreaktionen gehen häufig mit einer stark verminderten Lymphozytenzahl einher. Daher sollte vor Durchführung eines NK-Zell-Funktionstestes überprüft werden, ob eine ausreichende Zahl an Lymphozyten vorhanden ist.

Für mehr Informationen: http://www.laborberlin.com/diagnostik_bulletins.pdf

Abklärung HLH

Lagerung und Transport bei Raumtemperatur (max. 24h).
Nach Möglichkeit bitte als Kontrolle Blut von einem gesunden Probanden mitschicken („Reisekontrolle“).

Frequenz CD107a+ NK-Zellen mit und ohne Voraktivierung (mit IL-2) nach Konfrontation mit K562-Zellen. Beurteilung der Ergebnisse in Hinsicht auf eine potentielle primäre NK-Zell-Degranulationsdefizienz.

Montag bis Donnerstag, Mo-Do, Dauer der Untersuchung: 2 Tage

Der Test misst die Aktivität des oxidativen Burst phagozytierender Zellen. Dabei handelt es sich um die Bildung reaktiver Sauerstoffmetabolite, die in den Phagosomen befindliche Erreger abtöten sollen. Die Burstaktivität kann bei verschiedenen Erkrankungen verändert sein. Prinzipiell unterscheidet man zwischen angeborenen und erworbenen Ursachen. Die wichtigste Ursache für eine angeborene Störung mit reduzierter oder fehlender Burstaktivität ist die chronische Granulomatose (CGD). Die Erkrankung manifestiert sich meist während der ersten zwei Lebensjahre und führt zu rezidivierenden bakteriellen und mykotischen Infektionen. Eine erworbene Verminderung der Burstaktivität tritt u.a. bei immunsupprimierten und AIDS-Patienten auf.

Abklärung:
-rezidivierende abszedierende Infekte (Milz, Leber, Lymphknoten, Haut/Schleimhäute, Lunge)
-granulomatöse Entzündungen und Fieberschübe auch ohne Infektionen
-ungewöhnlich häufige Infekte,
-ungewöhnlich schwere therapieresistente Verläufe
-verzögerte Wundheilung teilweise mit Fistelbildung
– polytope Infektionen mit demselben Erreger
-ungewöhnliche Erreger
-verzögertes Abfallen der Nabelschnur (nach dem 14. Lebenstag)

quantitativ
Die Befunde werden als Vergleich der Ergebnisse des Patienten zum Kontrollprobanden interpretiert.
Folgende Medikamente vermindern die Bildung von Sauerstoffradikalen :
Chlortetrazyklin, Amphotericin, Amoxicillin, Tetracyclin, Doxycyclin, Trimethoprim/sulfamethoxazol, Clindamycin, Fusidinsäure, Rifampicin, Isoniacid, Erythromycin, Tobramycin

Mo – Fr (Probeneingang im Labor bitte spätestens 12 Uhr)

Montag – Freitag

Bei immunkompromittierten Patienten (Immunsuppression nach Transplantation, Autoimmunerkrankungen, Chemotherapie, angeborene Immundefekte) ist die Beurteilung der Immunitätslage nach Impfung gegen SARS-CoV2 zum Teil erschwert durch eine eingeschränkte Bildung von Antikörpern. Aus immunologischer Sicht sind jedoch nicht Antikörper sondern auch Antigen-spezifische T-Zellen essentiell für die Beurteilung der Immunitätslage gegen Viruserreger. Zur Diagnostik dieser spezifischen T-Zell-Antwort steht der Quantiferon SARS-CoV2 Test zur Verfügung.

Hinweis:
Der Test ist gegenwärtig nur für stationäre Patienten anforderbar, im ambulanten Bereich kann er ggf. als privatärztliche Leistung durchgeführt werden.

Beurteilung der T-zellulären Immunantwort nach einer SARS-CoV-2-Infektion oder –Impfung
– Insbesondere bei ungenügender humoraler Immunantwort/Antikörperbildung
– Bei immunsupprimierten Patienten/Patientinnen (immunsupprimierende Medikation oder/und angeborene/erworbene Immundefizienzen)

Probentransport:

Bei immunkompromittierten Patienten (Immunsuppression nach Transplantation, Autoimmunerkrankungen, Chemotherapie, angeborene Immundefekte) ist die Beurteilung der Immunitätslage nach Impfung gegen SARS-CoV2 zum Teil erschwert durch eine eingeschränkte Bildung von Antikörpern. Aus immunologischer Sicht sind jedoch nicht Antikörper sondern auch Antigen-spezifische T-Zellen essentiell für die Beurteilung der Immunitätslage gegen Viruserreger. Zur Diagnostik dieser spezifischen T-Zell-Antwort steht der Quantiferon SARS-CoV2 Test zur Verfügung.

Hinweis:
Der Test ist gegenwärtig nur für stationäre Patienten anforderbar, im ambulanten Bereich kann er ggf. als privatärztliche Leistung durchgeführt werden.

qualitativ

Probenannahme täglich, Messung 14tägig

Im QFT-TB-Plus werden neben einer Positivkontrolle (Mitogen), einer Negativkontrolle (NIL)  zwei Stimulationsröhrchen (TB1 und TB2) mit spezifischen Peptiden aus den Mtb-Proteinen ESAT-6 und CFP-10 zum Nachweis von Mtb-spezifischen T-Zellen eingesetzt. Das zweite Stimulationsröhrchen enthält dabei zusätzliche Peptide zum Nachweis von Mtb-spezifischen CD8+ T-Zellen. Dadurch erhöht sich laut Herstellerangaben die Sensitivität im Vergleich zum bisherigen QFT-Test, insbesondere bei Hochrisikopatienten und Immunsupprimierten.

-indirekter Nachweis einer Infektion mit Mycobakterium tuberculosis. Der Test unterscheidet dabei allerdings nicht zwischen einer aktiven oder latenten Mtb-Infektion.
-Ausschluss einer latenten Infektion vor immunsuppressiver Therapie (z.B. anti-TNFa Blocker, Transplantation)
-Umgebungsuntersuchungen von Patienten mit aktiver Tuberkulose

Transport innerhalb 12 bis max 16h ins Labor bei Raumtemperatur

Negatives Testergebnis:
Bei einem negativen Testergebnis ist eine Infektion mit Mycobacterium tuberculosis nicht wahrscheinlich.
Eine anamnestische BCG-Impfung ruft KEIN positives Ergebnis im QuantiFERON-Tb Gold-Test hervor.

Positives Testergebnis:
Ein positives Testergebnis beweist eine frühere Infektion mit Mycobacterium tuberculosis. Eine Unterscheidung zwischen einer (in den meisten Fällen) latenten von einer aktiven Tuberkulose ist mit dem QuantiFERON-Tb-Test jedoch nicht möglich.
Es behalten deshalb alle aktuellen Empfehlungen für die bildgebende, mikrobiologische und molekularbiologische Diagnostik bei klinischem Verdacht auf eine aktive Tuberkulose ihre volle Gültigkeit.

Aus der Höhe der gemessenen IFN-gamma-Konzentration lassen sich keine Rückschlüsse auf das Sta­dium oder den Grad der Infektion, das Ausmaß der Immunreaktivität oder die Wahrscheinlich­keit einer Progression bei aktiver Erkrankung ziehen.

Bei unschlüssigen oder grenzwertig positiven Befunden sollten weitere Untersuchungen durch­geführt werden. Diese schließen eine Wiederholung des QuantiFERON®-TB Tests, eine alternative Methode zur Bestimmung TB Antigen-spezifischer T-Zellen (ELISPOT, intrazellulärer IFN-gamma-Nachweis/ESAT-6 spezifische T-Zellen), sowie eine weitergehende Untersuchung der zellulären Immuni­tät (z.B. Immunstatus, ConA-induzierte Zytokinproduktion) ein. Darüber hinaus sind für die Bestätigung bzw. den Ausschluss einer Tb-Erkrankung weitere medizinische und diagnostische Untersuchungen (z.B. Röntgen-Thorax, Tuberkulin-Hauttest) erforderlich.

täglich

Der T-SPOT TB-Test ist der einzige weltweit zugelassene IGRA-Test auf dem Markt, der sowohl für die Zellzahl als auch für die Kulturbedingungen normalisiert ist. Der Test standardisiert die Anzahl von Zellen und eliminiert Serumfaktoren, die die Testergebnisse beeinträchtigen könnten. Dadurch ist es ein sensitiver und spezifischer Test zum Nachweis einer TB-Infektion.

Er kann angefordert werden bei einem nicht-auswertbaren Ergebnis eines Quantiferon TB Test (zB aufgrund einer ausgeprägten Lymphopenie oder einer hohen IFNg Basalproduktion).

Abklärung einer TB-Infektion – der Test kann NICHT zwischen einer aktiven und latenten TB-Infektion unterscheiden

Transport bei Raumtemperatur

Probe muss innerhalb 24h im Labor sein

qualitativer Test

Mo-Do (spätestens 12 Uhr Probeneingang)

Mit Vollblutstimulation durch Concanavalin A (ConA) kann untersucht werden, ob T-Zellen adäquat mit der Bildung von Zytokinen auf eine Stimulation durch ConA reagieren. ConA ist ein Lektin, das über die Vernetzung des CD3-Moleküls zur T-Zell-Aktivierung führt, vorausgesetzt, daß mindestens 0.1% Monozyten im Ansatz enthalten sind (d.h. die ConA-induzierte Zytokinstimulation ist APC-abhängig). Mittels ConA-Stimulation können APC-abhängige T-Zell-Defekte von APC-unabhängigen T-Zell-Defekten (im Zusammenhang mit APC-unabhängigen T-Zell-Stimuli) diagnostiziert werden.
Darüber hinaus können T-Lymphozyten-Funktionsstörungen schwerpunktmäßig auf TH1- oder auf TH2-Seite liegen. Ein TH1-Defekt macht sich durch Störungen der zellulären Abwehr (IgG1, IgG3) bemerkbar. Ein TH2-Defekt betrifft die humorale Abwehr (IgG2, IgG4, IgA, IgE). Beide Seiten sind durch spezifische Zytokinmuster charakterisiert: IFN-g, TNF-a und IL-2 repräsentieren im vorliegenden Testsystem die TH1-Antwort, IL-4, IL-5 und IL-10 die TH2-Antwort. Daneben sind Typ-I-Allergien mit einer TH1/TH2-Dysbalance in Richtung TH2 assoziert.

Der Zytokinnachweis nach ConA-Stimulation erlaubt zusätzlich die Erfassung eines isolierten  Zytokin(pseudo)synthesedefekts.

Durchflußzytometrisch (cytokine bead array) werden folgende Zytokine quantitativ bestimmt: TNFa, IFNg, IL2, IL4, IL5, IL10.

Funktionstest. Messung der T-Zell-Zytokinproduktion (TNFa, IFNg, IL-2, IL-4, IL-5, IL-10 ) nach Stimulation von peripherem Blut mit ConA.

Abklärung eines funktionellen zellulären Immundefekt

Transport bitte innerhalb 12h bei Raumtemperatur ins Labor

quantitativ

Probenannahme täglich, Messung 14tägig

Toll Like Rezeptoren (TLR) sind als Teil des angeborenen Immunsystems und der Pattern Recognition Rezeptoren (PRRs) für die Aktivierung von Granulozyten, Monozyten, Makrophagen und Lymphozyten beim ersten Kontakt mit Bakterien, Pilzen und Viren verantwortlich. Sie dienen der Erkennung von PAMPs (Pathogen Associated Molecular Patterns), d.h. Strukturen, die auf und in Bakterien, Viren und Pilzen vorkommen, und steuern die Aktivierungen von Genen (z.B. IL-6 und IL-10). Toll like Rezeptoren sind evolutionär eher alte Rezeptoren und tragen trotzdem zur spezifischen Immunabwehr gegen die genannten Erreger bei. Beim Menschen sind zehn verschiedene TLRezeptoren bekannt und mittlerweile sind einige angeborene Immundefekte beschrieben, die durch einem Defekt von Molekülen, die an der Signalübertragung der Signale von den Rezeptoren an der Zelloberfläche zum Zellkern beteiligt sind, verursacht werden. Eine angeborene Defizienz der signalübertragenden Moleküle IRAK-4, MyD88, NEMO und IkBα erhöhen die Prädisposition für invasive Pneumokkeninfektionen und Staphylokokkeninfektionen. Defekte von NEMO und IkBα erhöhen prädisponieren außerdem zu Infektionen durch Herpesviren, Mykobakterien und Pneumocystis jirovecii. Defekte im TLR3 und in UNC93, einem Molekül im Signalweg von TLR3, TLR7 und TLR8, prädisponieren zu einer Encephalitis durch HSV1. Mit Ausnahme des TLR3 und TLR4 benötigen alle beim Menschen bekannten Toll-like Rezeptoren MyD88 und IRAK-4 für die Signalübertragung.

Funktionstest. Quantifizierung der Zytokinproduktion (IL-6, IL-10) nach TLR-spezifischer Stimulation.

Abklärung von Defekten in Toll-like-Rezeptor bzw. IL-1/TNFRezeptor-Signalwegen

Lagerung und Transport bei Raumtemperatur (max. 24h)
Nach Möglichkeit bitte als Kontrolle Blut von einem gesunden Probanden mitschicken („Reisekontrolle“).

-IL-10-Sekretion nach Stimulation mit TNFa.
-IL-6-Sekretion nach Stimulation mit LPS, PAM2CSK4, IL-1beta.
-Bewertung hinsichtlich des Vorliegens eines Immundefektes.

quantitativ

Montag – Freitag, Ergebnisübermittlung nach ca. 5 Tagen

Lipopolysaccharide (LPS) der äußeren Zellwand gram-negativer Bakterien wirken über Toll-like-Receptor 4 auf Monozyten, Granulozyten und Endothelzellen. Die Sekretion der Monokine (insbesondere TNF-a, IL-1ß, IL-10) nach in vitro LPS-Stimulation kann gemessen werden und gibt Aufschluss über die monozytäre Immunkompetenz.

Funktionstest. Messung der Zytokinproduktion (TNFa, IL-1b, IL-6, IL-10 ) in Kulturüberstand nach Stimulation von peripherem Blut mit LPS.

Einschätzung der Immunkompetenz bei Patienten mit erhöhtem Risiko eine Immunsuppression / Immunparalyse zu entwicken

Transport bitte innerhalb 24h bei Raumtemperatur ins Labor

Konzentration von TNFa, IL-1b, IL-6, IL-10 im Vollblut-Kulturüberstand nach 4h bzw. 24h Stimulation mit Lipopolysaccharid

quantitativ

Montag – Freitag