Endokrinologische Erkrankungen

Ansprechpartnerin:
Dr. rer. nat. Susanne Herbst, Dr. rer. nat. Laura Hildebrand
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Als Adipositas bezeichnet man ein krankhaftes Übergewicht, welches der Gesundheit in vielerlei Hinsicht schadet und zu schwerwiegenden Folgeerkrankungen führen kann.

Laut World Health Organisation liegt eine Adipositas ab einem BMI (Körperfettindex) von 30 vor. Es werden insgesamt 3 Schweregrade unterschieden, die ebenfalls in ihrer Einordnung dem BMI unterliegen.

Eine Adipositas Grad I liegt bei einem BMI von 30-35 vor, bis zu einem BMI von 40 sind Menschen von einer Grad II Adipositas betroffen, darüber liegt nur noch Grad III, welcher auch morbide Adipositas genannt wird. Die Lebensqualität ist hier schon deutlich eingeschränkt, die Lebenserwartung ist signifikant niedriger als bei normalgewichtigen Menschen.

Weitere wichtige Parameter sind außerdem das Verhältnis von Bauch- zu Hüftumfang (waist-to-hip-ratio), dieser sollte bei Frauen möglichst 0,85 und bei Männern 1,0 nicht übersteigen und das Verhältnis von Bauchumfang (in cm) und Körpergröße (in cm) (waist-to-height-ratio) dieser Parameter sollte für Menschen unter 40 Jahre einen Wert über 0,5 nicht überschreiten. Im Alter von 40 bis 50 liegt die Grenze zwischen 0,5 und 0,6, bei über Fünfzigjährigen bei 0,6. Ein erhöhter Wert allein erlaubt aber noch keine Krankheitsdiagnose – es sollten möglichst weitere Untersuchungen z. B. der Blutwerte und des Blutdrucks folgen.

(Quellen: https://medlexi.de/Adipositas, http://www.ifb-adipositas.de/adipositas/was-ist-adipositas, https://www.adipositas-gesellschaft.de/index.php?id=41)

Adipositas ist eine multifaktorielle Erkrankung bei der sowohl diverse Umweltfaktoren, Ernährungsgewohnheiten, Lebensstil wie auch die individuelle genetische Prädisposition eine Rolle spielen.

Durch zahlreiche Studien konnten bereits verschieden Gene identifiziert werden, welche einen starken Einfluss auf die Manifestation und Ausprägung der Adipositas haben.

(Reviews: Bell et al,. Nature Reviews 2005; Barsh et al. Nature 2000)

 Symptomatik:

– Adipositas mit ausgeprägter Hyperphagie (zumeist im frühen Kindesalter beginnend)

– Ausgeprägte Adipositas ohne weitere phänotypische Auffälligkeiten, häufig einhergehend mit erhöhten Plasma-Insulin-Konzentrationen bei normalen Serum-Lipid- und Leptin-Konzentrationen sowie normalem freien Cortisol im Urin

– Familiäre Historie mit Adipositas

– abnormale Wachstumsparameter

Für die Untersuchung ist eine Einwilligung des Patienten nach GenDG erforderlich , Diese finden Sie unter folgenden Link zu den Anforderungsscheinen unter „Allgemeine Dokumente“.(Link)

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Eine angeborene Nebennierenhyperplasie (CAH; congenitale adrenogenitale Hyperplasie) macht sich klinisch als  adrenogenitalen Syndrom (AGS) bemerkbar. Unter diesem Krankheistbild werden mehrere autosomal-rezessiv vererbte Defekte der Kortisolbiosynthese der Nebenniere zusammengefasst. Dabei unterscheidet man zwischen der klassischen  Form, welche mit einer Virilisierung weiblicher Neugeborener einhergeht und zu einem Salzverlustsyndrom führen kann und der nicht-klassischen (late-onset) Form mit variabler, meist erst in der Pubertät oder im Erwachsenenalter auftretenden Symptomatik (u.a. Hirsutismus, verminderte Fertilität, polycystische Ovarien).

Das Salzverlustsyndrom ist die schwerste Form der Erkrankung, hier ist neben der Kortisol- auch die Aldosteronbiosynthese beeinträchtigt, was bei Neugeborenen zu einem lebensbedrohenden Salzverlust führen kann. Dabei liegt in über 95% der Fälle die Ursache der Erkrankung in Defekten des 21-Hydroxylase-Gens (CYP21A2). Mit einer Häufigkeit von 1:5000 – 1:10000 gehört AGS zu den seltenen Erkrankungen, aufgrund der hohen Heterozygotiefrequenz in der Allgemeinbevölkerung wird der 21-Hydroxylasemangel allerdings auch im Rahmen des Neugeborenenscreenings untersucht, wobei hier jedoch nur klassische Formen eindeutig detektiert werden können und eine darauffolgende genetische Analyse für die weitergehende Beurteilung von großer Bedeutung ist.                           Ein Kortisolmangel mit verminderter Androgensynthese führt bei XY-Individuen zu einer Untervirilisierung wie z.B. bei Enzymdefekten, die durch Veränderungen in den Genen CYP11A1, StAR, HSD3B, CYP17A1, oder POR verusacht sind. Einen Kortisolmangel und eine erhöhte Androgenkonzentration findet man beim 21-Hydroxylasemangel (CYP21A2), beim 11ß-Hydroxylasemangel (CYP11B1) und bei XX-Individuen beim 3ß-HSD-Mangel (HSD3B2).

Klassiche Form:

• in über 95% der Fälle die 21-Hydroxylase betroffen

• Virilisierung weiblicher Neugeborener (SV)

• Salverlust bei Neugeborenen (SW)

• Pseudopubertas präcox

• Inzidenz: 1:13000

Late-onset Form:

• 21-Hydroxylase-, 11ß-Hydroxylase- und 3ß-Hydroxysteroid-Dehydrogenase (3ß-HSD) können betroffen sein

• Zyklusunregelmäßigkeiten, Akne, Hirsutimus, sek. Amenorrhoe, Alopecie, polycystische Ovarien, Oligospermie

Bei erwachsenen Frauen kann ein Tumor des Ovars oder der Nebennieren die klinischen Symptome einer CAH nachahmen. Das Syndrom der polyzystischen Ovarien (PCOS) ist eine weitere Differenzialdiagnose.                                                                                                                                              

Dubey et al. Indian J Med Res. 2017,  Höppner medgen 2004,  https://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/174-003l_S1_Adrenogenitales-Syndrom-AGS-im-Kindes-und-Jugendalter_2022-03_1.pdf

Hannah-Shmouni et al. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 2017

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Disorder of sexual development (DSD)

Störungen der Geschlechtsentwicklung liegen definitionsgemäß dann vor, wenn chromosomales, gonadales oder phänotypisches Geschlecht nicht übereinstimmen. Das biologische Geschlecht wird auf mehreren Ebenen festgelegt: Mit der Befruchtung der Eizelle durch das Spermium wird das genetische Geschlecht des Embryos durch die Geschlechtschromosomen als weiblich (46,XX) oder männlich (46,XY) definiert. Die zweite Ebene stellt die Geschlechtsdeterminierung während der Embryonalphase dar (1.–12. SSW). Hier findet die Anlage der Gonaden (Keimdrüsen) statt, bei der sich ausgehend von der unidifferenzierten Urogenitalleiste zwischen Urniere und dorsalem Mesenterium bei einem XY-Karyotyp Testes und Wolff’sche Strukturen (Samenleiter, Nebenhoden, Samenbläschen) sowie bei einem 46,XX-Karyotyp Ovarien und Müller’sche Strukturen (Uterus, Eileiter, proximale Vagina) entwickeln.

Die Gonadenanlagen sind zunächst ontogenetisch bipotent, d. h., ihre weitere Differenzierung kann grundsätzlich sowohl in die männliche als auch in die weibliche Richtung erfolgen. Diese dritte Ebene betrifft das indifferente embryonale äußere Genitale mit Genitalhöcker, Labioskrotalwülsten und Urogenitalfurche, aus dem sich entweder das männliche oder weibliche äußere Genitale bildet.

Für die männliche Geschlechtsdifferenzierung ist das von den Leydigzellen des Hodens produzierte Testosteron, das Dehydrotestosteron (DHT) und das von den Sertolizellen des Hodens gebildete AMH notwendig. Die weibliche Geschlechtsdifferenzierung aus indifferentem Genitale läuft bei Abwesenheit von Testosteron ab. Die Wolff’schen Gänge bilden sich zurück, die Klitoris entsteht aus dem Genitalhöcker und aus den Labioskrotalwülsten die inneren und äußeren Schamlippen sowie distale Vagina. Die Müller’schen Gänge differenzieren sich zu Uterus, Eileiter und proximaler Vagina.

Die vierte Ebene wird durch die Wirkung der Geschlechtshormone bestimmt. Auf allen diesen Ebenen sind genetische Ursachen für eine Störung der Geschlechtsentwicklung beschrieben. Sequenzierungs-, Deletions- und Duplikationsanalysen können in fast 50 % der Fälle eine Kausalität identifizieren (Eggers et al. Genome Biol 2016).

Unter Ausschluss des AGS, Klinefelter und Turner-Syndroms liegt die Inzidenz einer Geschlechtsentwicklungsstörung bei ca. 1:5555 (Sax J Sex Res 2022). Für die meist infertilen Betroffenen kann aufgrund der tiefgreifenden Bedeutung der Erkrankung intensive medizinische und psychosoziale Betreuung erforderlich sein. Eine normale Pubertätsentwicklung und sexuelle Funktionsfähigkeit ist meist ohne adäquate hormonelle Behandlungen und genitalchirugische Rekonstruktionen nicht möglich.

Quellen: S2k-Leitlinie 174/001: Varianten der Geschlechtsentwicklung aktueller Stand: 07/2016

Disorders of Sexual Development: Current Status and Progress in the Diagnostic Approach Mary García-Acero et al 2019 PMID: 31998049

Intersexualität und Differences of Sex Development (DSD) Grundlagen, Diagnostik und Betreuungsansätze Prof. Dr. P.-M. Holterhus Springerverlag Bundesgesundheitsblatt Ausgabe 12/2013

https://www.kindergynaekologie.de/fachwissen/korasion/2010/stoerungen-der-geschlechtsentwicklung-dsd/

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Bei endokrinen Tumoren handelt es sich um Tumorerkrankungen ausgehend von verschiedenen endokrinen Organen. Eine Einteilung erfolgt nach Lokalisation, endokriner Funktion (hormonaktiv, -inaktiv, sekundäre Funktionsstörungen), Dignität (benigne oder maligne) und Tumorgenese  (sporadische oder hereditär) und bestimmt maßgeblich den klinischen Verlauf. Eine weitere Unterteilung erfolgt nach zytopathologischem Befund und der Fähigkeit zur Hormonsekretion.

Am häufigsten treten endokrine Tumore in der Hypophyse, der Schilddrüse, den Nebenschilddrüsen, dem gastroenteropankreatischen System, dem Thymus und dem Bronchialsystem auf.

Endokrine Tumore können aufgrund von bestimmten Mutationen familiär gehäuft vorkommen und werden dann vorwiegend autosomal dominant vererbt. Meist handelt es sich hierbei um Tumorsyndrome wie multiple endokrine Neoplasien (MEN), hierbei treten mehrere endokrine Tumore bei einem Patienten synchron oder metachron auf.

Inzidenz: mind. 1:30 000

Die Diagnostik erfolgt vorwiegend durch bildgebende Verfahren wie CT, MRT, endoskopische Untersuchungen, angiographische und nuklearmedizinische Untersuchungen. Bei den Hormon-aktiven Tumoren ist meist die biochemische Bestimmung des Hormons ausschlaggebend für die Diagnosestellung.

Symptomatik:

Die klinische Symptomatik ist stark davon abhängig ob die Tumore endokrin aktiv sind, d.h. unreguliert Hormone sezernieren oder nicht.

– Hyperkalzämie

– Hypoglykämie

– Hypokaliämie

– Hyperprolaktinämie

– Akromegalie

– Hyperthyreose

– Hyperkortisolismus (Cushing-Syndrom – ACTH-abhängig)

– Virilisierung

– Blutdruckerhöhung

– Amenorrhö

– Hautveränderungen

– Flush

(zusammenefasst in: Leidig-Bruckner Radiologe 2014)                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                 Bei hereditären Paragangliomen/Phäochromozytomen (PGL/PCC) handelt es sich um seltene neuroendokrine Tumoren die im Fall von Paragangliomen in den Paraganglien zwischen Schädelbasis und Beckenboden auftreten bzw. bei Phäochromozytomen als Katecholamin-produzierende Tumoren der chromaffinen Zellen des Nebennierenmarks in Erscheinung treten. Etwa 35-40% aller PGL/PCC sind hereditären Ursprungs.

Innerhalb der Paragangliome werden hypersekretorische (Katecholamin-produzierend im Thorax-, Abdomen- und Beckenbereich) und nichtsekretorische Paragangliome (Kopf- und Nackenbereich) unterschieden. Katecholamin-sekretierende Paragangliome sympathischen Ursprungs wie auch die meisten Phäochromozytome sind mit einem erhöhten Risiko für maligne Transformationen verbunden. Die vermehrte Sekretion von Katecholaminen führt bei Betroffenen zu Symptomen wie Kopfschmerz, episodischen massiven Schweißausbrüchen, Hypertonie und Palpitationen. Nicht-sezernierende, parasympathische PGLs sind entweder symptomfrei oder verursachen aufgrund der Raumforderung Hörverlust, pulsatilen Tinnitus, Husten, eine raue Stimme, Schluckbeschwerden sowie eine eingeschränkte Beweglichkeit der Zunge. Die Malignität liegt hier bei etwa 15%.

Bei bis zu 10% der hereditären PGL/PCC findet sich die genetische Ursache in einem der Succinat-Dehydrogenase-Gene (SDHA, SDHB, SDHC, SDHD, SDHAF2) und wird autosomal-dominant vererbt. Maternales Imprinting führt dazu, dass Veränderungen in den Genen SDHD und SDHAF2 ausschließlich vom Vater vererbt werden. Veränderungen in SDHB sind im Vergleich zu den anderen SDH-Genen mit einer erhöhten Malignität verbunden.

Differentialdiagnostisch relevant und ebenfalls mit PGL/PCC assoziierte Erkrankungen sind MEN1, MEN2, das von Hippel-Lindau-Syndrom, Neurofibromatose Typ 1 sowie das Cowden-like-Syndrom. Eine frühzeitige Diagnosestellung der genetischen Ursache ist hinsichtlich Prävention und Therapie anzuraten.

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Erkrankung:
Kongenitaler Hyperinsulinismus (KHI) ist eine seltene und heterogene Erkrankung, jedoch eine der häufigsten Ursachen von Hypoglykämien (Unterzuckerung) in den ersten Lebensjahren. Hervorgerufen wird diese Hypoglykämie durch eine angeborene zu hohe Insulinsekretion aufgrund gestörter Beta-Zellen.

In einigen Fällen kann sich eine KHI komplett zurückbilden (transitorisch).

Es werden zwei Haupttypen in Abhängigkeit vom Umfang der Betazelldefekte unterschieden:

Fokaler Typ (Sekretionsstörung eines begrenzten Areals) – Operation möglich

Globaler Typ (globale, diffuse Sekretionsstörung) – medikamentöse Einstellung

In der Mehrzahl der Fälle (ca. 40%) liegen homozygote oder compound-heterozygote Mutationen in den Genen ABCC8 und KCNJ11 vor, was zu einer pathologischen Dauerpolarisation der Beta-Zellen durch einen unregulierten Calciumeinstrom führt und somit die Insulinausschüttung von den Plasmaglukoseleveln entkoppelt. In 80% der Fälle sprechen Patienten mit einer Anlageträgerschaft in diesen Genen nicht auf die Gabe von Diazoxid an.

In etwa 5-10% der Fälle liegt eine „gain of function“ Mutation in den Genen HNF4A, GLUD1 und GCK vor, hier handelt es sich um mildere Verlaufsformen der Erkrankung.

Symptomatik:

– Schwitzen, Herzrasen, Zittern, Apathie, Blässe

– Koma, Krampfanfälle

– Blutzuckerwert bei Kindern <50mg/dl bze. bei bei Neugeborenen <35mg/dl

– Hoher Glukosebedarf zur Vermeidung einer Hypoglykämie

(Glukosebdarf >8-10mg/kg/min)

– Insulininduzierte Lipolyse- und Ketosehemmung möglich (Hypoketonämie)

– Ammoniak erhöht bei Glutamat-Dehydrogenase-Hyperinsulinismus

(Banerjee et al. Diabetic Medicine 2019,  Deutsches ÄrzteblattJg. 97Heft 3929. September 2000, Leitlinie KHI_2010)

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ICD-10 Code: E83.5-

Hyperkalzämie
Eine Hyperkalzämie kann sich klinisch u.a. in Form von Muskelschwäche, Übelkeit, Obstipation, Nierensteinen und Herzrhythmusstörungen äußern. Sie entsteht bei einem Großteil der Patienten (ca. 70%) durch Veränderungen in dem Gen CASR. Dieses kodiert für einen membranständigen, Kalzium-sensitiven Rezeptor (engl. calcium-sensing receptor, CASR), welcher in PTH-sezernierenden Zellen der Nebenschilddrüsen sowie den Nierentubuluszellen exprimiert wird und dort für die Regulation des Kalzium-Phosphatstoffwechsels verantwortlich ist (u.a. Hannan et al. J Mol Endocrinol 2016).

Veränderungen in CASR, welche eine Inaktivierung der Funktion des Proteins bedingen (loss-of-function), führen zu einer verringerten Empfindlichkeit der Nebenschilddrüsen- und Nierentubuluszellen für den Kalziumspiegel, wodurch hohe Kalziumkonzentrationen als normal toleriert werden und ungewöhnlich viel Kalzium und Magnesium renal absorbiert wird. Die autosomal-dominant vererbte familiäre hypokalzurische Hyperkalzämie (FHH, OMIM #145980) manifestiert sich  bei Patienten durch eine meist milde oder asymptomatische Hyperkalzämie, Hypermagnesiämie sowie Hypokalziurie mit normalen bis leicht erhöhten Serum-PTH(i)-Werten. Treten inaktivierende Veränderungen allerdings biallelisch auf, kommt es zum autosomal-rezessiv vererbten neonatalen schweren Hyperparathyreoidismus (NSHPT, OMIM #239200), gekennzeichnet durch eine lebensbedrohliche Hyperkalzämie.

Neben CASR können seltener auch Veränderungen in anderen Genen wie AP2S1 (13-22% der CASR-negativen Patienten, Lee et al. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 2018) und GNA11 ursächlich für eine Hyperkalzämie sein.

Hypokalzämie
Eine Hypokalzämie verläuft in vielen Fällen asymptomatisch, kann sich klinisch jedoch u.a. auch durch Symptome wie Parästhesie, Asthenie, Herzrhythmusstörungen, Hyperreflexie, Krämpfe bis hin zu schweren, unkontrollierbaren Krampfanfällen äußern. Veränderungen, welche eine aktivierende Wirkung auf die Funktion von CASR haben (gain-of-function) werden autosomal-dominant (ADH, OMIM #601198) vererbt und können zu einer schweren Hypokalzämie im Kindesalter führen, aber auch einen eher leichten bis asymptomatischen Verlauf im Erwachsenenalter nehmen. 

Neben CASR können seltener auch Veränderungen in u.a. GNA11 und AP2S1 ursächlich für eine autosomal-dominant vererbte Hypokalzämie sein.

Eine Hypo-/Hyperkalzämie kann auch als Folge eines Hyper- bzw. Hypoparathyreoidismus und einer dadurch erhöhten bzw. reduzierten Sekretion des Parathormons (PTH) aus der Nebenschilddrüse auftreten (Gomez Eur Endocrinol 2014, Mannstadt et al. Nat Rev Dis Primers 2017).

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ICD-10 Code: E21.0

Der Hyper- bzw. Hypoparathyreoidismus bezeichnet eine erhöhte bzw. reduzierte Sekretion des Parathormons (PTH) aus der Nebenschilddrüse. PTH spielt neben Vitamin D eine zentrale Rolle bei der Regulation des Kalziumstoffwechsels, weshalb der Hyper- bzw. Hypoparathyreoidismus eine Hypo-/Hyperkalzämie zur Folge haben kann. Die Hypo-/Hyperkalzämie kann jedoch auch unabhängig vom PTH-Level auftreten.

Hyperparathyreoidismus
Ein primärer Hyperparathyreoidismus (HPT) äußert sich im Allgemeinen hauptsächlich durch eine Hyperkalzämie bei erhöhten oder unerwartet normalwertigen PTH-Konzentrationen sowie erniedrigtem Phosphatspiegel. Trotzdem die Erkrankung zunächst asymptomatisch verläuft, kann es unbehandelt zum Knochenschmerzen und –abbau, Nierensteinen und Magengeschwüren kommen. Ursache ist zumeist eine benigne Gewebevergrößerung einer Nebenschilddrüse (80%), selten weiterer Nebenschilddrüsen (15-20%). Dabei sind Frauen deutlich häufiger betroffen als Männer (Bilezikian et al. Lancet 2018).

Darüber hinaus kann ein HPT sekundär auftreten, u.a. durch einen Vitamin-D-Mangel, renale Insuffizienz, eine primäre Hyperkalziurie oder eine gestörte Kalziumaufnahme im Darm.

Neben einer regelmäßigen Kontrolle der Serumkalziumkonzentrationen sowie Knochendichte kann für Patienten mit primärem HPT eine chirurgische Entfernung von Nebenschilddrüsengewebe angezeigt sein. Bei Patienten mit sekundärer HPT sollte die eigentliche Grunderkrankung therapiert werden.

(Bilezikian et al. Lancet 2018)

Hypoparathyreoidismus
Ein Hypoparathyreoidismus (HypoPT) ist gekennzeichnet durch eine Hypokalzämie und stark erniedrigte PTH-Konzentrationen sowie einen erhöhten Phosphatspiegel. Klinisch zeigt sich vor allem eine hypokalzämische Tetanie, teilweise zusätzlich u.a. eine renale Dysfunktion und Verkalkung, Herzrhythmusstörungen, Gliederschmerzen, Alopezie, eine erhöhte Knochenmineraldichte bei reduziertem Knochen-Turnover, Kataraktbildung, Papillenödeme und trockene Haut. Ein HypoPT tritt zumeist in Folge eines chirurgischen Eingriffs am Hals auf (75%), kann jedoch auch genetisch bedingt sein. Die häufigste genetische Ursache eines isolierten HypoPT sind Funktionsverlustvarianten (loss-of-function) in GCM2. Patienten mit einer syndromalen Form eines HypoPT haben meist ein DiGeorge Syndrom, teilweise u.a. auch ein autoimmunes polyendokrines Syndrom Typ 1 mit biallelischen Veränderungen in AIRE.

Eine Sonderform des HypoPT stellt der Pseudohypoparathyreodismus dar, bei dem anstelle eines PTH-Mangels eine Resistenz gegenüber PTH auftritt.

Zur Behandlung eines HypoPT wird zumeist Kalzium, teilweise in Kombination mit Vitamin D, verabreicht.

(Gordon and Levine Endocrinol Metab Clin North Am 2018, Bilezikian et al. J Clin Endocrinol Metab 2020)

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Disorder of sexual development (DSD)
Störungen der Geschlechtsentwicklung liegen definitionsgemäß dann vor, wenn chromosomales, gonadales oder phänotypisches Geschlecht nicht übereinstimmen. Das biologische Geschlecht wird auf mehreren Ebenen festgelegt: Mit der Befruchtung der Eizelle durch das Spermium wird das genetische Geschlecht des Embryos durch die Geschlechtschromosomen als weiblich (46,XX) oder männlich (46,XY) definiert. Die zweite Ebene stellt die Geschlechtsdeterminierung während der Embryonalphase dar (1.–12. SSW). Hier findet die Anlage der Gonaden (Keimdrüsen) statt, bei der sich ausgehend von der unidifferenzierten Urogenitalleiste zwischen Urniere und dorsalem Mesenterium bei einem XY-Karyotyp Testes und Wolff’sche Strukturen (Samenleiter, Nebenhoden, Samenbläschen) sowie bei einem 46,XX-Karyotyp Ovarien und Müller’sche Strukturen (Uterus, Eileiter, proximale Vagina) entwickeln.

Die Gonadenanlagen sind zunächst ontogenetisch bipotent, d. h., ihre weitere Differenzierung kann grundsätzlich sowohl in die männliche als auch in die weibliche Richtung erfolgen. Diese dritte Ebene betrifft das indifferente embryonale äußere Genitale mit Genitalhöcker, Labioskrotalwülsten und Urogenitalfurche, aus dem sich entweder das männliche oder weibliche äußere Genitale bildet.

Für die männliche Geschlechtsdifferenzierung ist das von den Leydigzellen des Hodens produzierte Testosteron, das Dehydrotestosteron (DHT) und das von den Sertolizellen des Hodens gebildete AMH notwendig. Die weibliche Geschlechtsdifferenzierung aus indifferentem Genitale läuft bei Abwesenheit von Testosteron ab. Die Wolff’schen Gänge bilden sich zurück, die Klitoris entsteht aus dem Genitalhöcker und aus den Labioskrotalwülsten die inneren und äußeren Schamlippen sowie distale Vagina. Die Müller’schen Gänge differenzieren sich zu Uterus, Eileiter und proximaler Vagina.

Die vierte Ebene wird durch die Wirkung der Geschlechtshormone bestimmt. Auf allen diesen Ebenen sind genetische Ursachen für eine Störung der Geschlechtsentwicklung beschrieben. Sequenzierungs-, Deletions- und Duplikationsanalysen können in fast 50 % der Fälle eine Kausalität identifizieren (Eggers et al. Genome Biol 2016).

Unter Ausschluss des AGS, Klinefelter und Turner-Syndroms liegt die Inzidenz einer Geschlechtsentwicklungsstörung bei ca. 1:5555 (Sax J Sex Res 2022). Für die meist infertilen Betroffenen kann aufgrund der tiefgreifenden Bedeutung der Erkrankung intensive medizinische und psychosoziale Betreuung erforderlich sein. Eine normale Pubertätsentwicklung und sexuelle Funktionsfähigkeit ist meist ohne adäquate hormonelle Behandlungen und genitalchirugische Rekonstruktionen nicht möglich.

Quellen: S2k-Leitlinie 174/001: Varianten der Geschlechtsentwicklung aktueller Stand: 07/2016

Disorders of Sexual Development: Current Status and Progress in the Diagnostic Approach Mary García-Acero et al 2019 PMID: 31998049

Intersexualität und Differences of Sex Development (DSD) Grundlagen, Diagnostik und Betreuungsansätze Prof. Dr. P.-M. Holterhus Springerverlag Bundesgesundheitsblatt Ausgabe 12/2013

https://www.kindergynaekologie.de/fachwissen/korasion/2010/stoerungen-der-geschlechtsentwicklung-dsd/

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Hypogonadotroper Hypogonadismus, Kallmann-Syndrom
Unter Hypogonadismus wird im Allgemeinen die Unterfunktion der Gonaden (Keimdrüsen) verstanden. Oft wird damit aber auch nur eine Unterfunktion der Hoden als männliche Keimdrüsen gemeint. Ein weiblicher Hypogonadismus ist durch mangelnde Östrogen- bzw. Progesteronproduktion (fehlende Ovulation bzw. fehlende Corpus-luteum-Bildung) charakterisiert.

Eine Einteilung der Hypogonadismus-Formen erfolgt nach endokrinologischem Muster.

• Der primäre Hypogonadismus beruht prinzipiell auf einer Organfunktionsstörung der Keimdrüsen. Trotz ausreichender Stimulation durch die übergeordneten Hormonzentren produzieren Eierstöcke oder Hoden zu wenig Hormone oder Gameten. Angeborene chromosomale Störungen sind beim Mann das Klinefelter-Syndrom und bei der Frau das Turner-Syndrom.

• Ein sekundärer Hypogonadismus beruht auf einer Störung auf Ebene der Hypophyse, in denen die Gonadotropine gebildet werden.  Aufgrund einer Störung der übergeordneten Zentren werden zu wenig der Hormone produziert, welche die Gonaden steuern. Aufgrund des Mangels dieser Hormone werden Hoden oder Eierstöcke zu wenig stimuliert, sind aber prinzipiell funktionsfähig. Typische Erkrankungen sind Hypophysenadenome oder angeborene Störungen wie z. B. das Kallmann-Syndrom, ferner eine direkte Schädigung des Hypophysenvorderlappens bei Hämochromatose.

• Der seltene tertiäre Hypogonadismus liegt bei Störungen des Hypothalamus mit verminderter oder fehlender Sekretion des GnRH vor (z.B. im Falle eines Kallmann-Syndroms).

Der primäre hypergonadotrope Hypogonadismus bei der Frau, welcher auch als hypergonadotrope Amenorrhoe bezeichnet wird, ist gekennzeichnet durch eine primäre Ovarialinsuffizienz. Beim sekundären Hypogonadismus der Frau finden sich anstelle des gesunkenen Testosteronspiegels normale bis leicht gesunkene Spiegel von Östrogen und Prolaktin und analog zum primären hypergonadotropen Hypogonadismus ein Ausbleiben der Regelblutung (hypogonadotrope Amenorrhoe).

Ein Hypogonadismus beim Mann zeigt sich häufig aufgrund verzögerter oder ausbleibender Pubertätsentwicklung. In schwerwiegenden Fällen eines Androgenmangels ist das klinische Bild eines präpubertär einsetzenden Hypogonadismus eindeutig und Diagnose und Behandlung kann zielgerichtet erfolgen. Bei Verdacht auf einen idiopathischen hypogonadotropen Hypogonadismus besteht die Herausforderung darin, diese von einer konstitutionellen Pubertätsverzögerung abzugrenzen und den Beginn einer Androgenbehandlung festzulegen. Auch bei leichtem Androgenmangel, etwa bei Klinefelter-Syndrom-Patienten, kann die Pubertätsentwicklung unvollständig oder verzögert sein.

Mehrere klinische Hinweise können auf einen Hypogonadismus deuten. Dazu zählen: geringes Hodenvolumen, (anamnestischer) Kryptorchismus, Gynäkomastie, spärliche Körperbehaarung, eunuchoider Habitus, geringe Knochenmasse und Subfertilität.

Das Kallmann-Syndrom (KS) wird in den meisten Fällen in der Pubertät diagnostiziert, wenn das Fehlen der Geschlechtsentwicklung auffällig wird. Bei schweren Fällen kann bei männlichen Patienten beispielsweise aufgrund eines Kryptorchismus oder Mikropenis der Verdacht bereits im Kleinkindalter gestellt werden.

Die wichtigsten klinischen Merkmale bei beiden Geschlechtern sind unvollständige Pubertät (hypogonadotroper Hypogonadismus) und eine teilweise oder vollständige Anosmie.

Männliche Patienten entwickeln unbehandelt eine verringerte Knochendichte und Muskelmasse, ein verringertes Hodenvolumen (< 4 ml), erektile Dysfunktion und verminderte Libido und sind infertil. Unbehandelte weibliche Erwachsene haben nahezu immer eine primäre Amenorrhoe mit häufig auffälliger Brustentwicklung.

Ursache des KS ist eine Entwicklungsstörung des olfaktorischen Systems und eine unterbrochene embryonale Migration der GnRH-synthetisierenden Neuronen vom Riechepithel in die Hypothalamusregion. Neben selteneren familiären Formen sind überwiegend Neumutationen ursächlich.

Die Häufigkeit wird mit 1:8000 für Männer und 1:40.000 für Frauen angegeben. Es existieren genetische Ursachen in mehreren Genen, welche in drei Erbgänge eingeteilt werden können:

• Die X-chromosomal-rezessive Form im KAL1/ANOS1-Gen (ca. 8% der Patienten)

• die autosomal-dominante Form mit pathogenen Varianten im FGFR1-Gen (Fibroblasten-Wachstumsfaktor-Rezeptor 1, KAL2; ca. 10% der Patienten), FGF8-Gen (Fibroblasten-Wachstumsfaktor 8, KAL6; ca. 2 % der Patienten), CHD7 (Chromodomain Helikase DNA-Bindungsprotein 7, KAL5; 6-8% der Patienten) und SOX10 (SRY-related HMG-Box Gen 10)

• die autosomal-rezessiven und oligogene Form mit Varianten in den Genen PROKR2 (Prokineticin-Rezeptor-2-Gen, KAL3) und PROK2 (Prokineticin-2-Gen, KAL4) (ca. 9% der Patienten).

Das Genpanel umfasst außerdem die Basisgene GNRHR, GNRH1, DMRT1, IL17RD, TACR3, NSMF, KISS1, KISS1R, DUSP6, FGF17, FSHB, FEZF1, LHB, NDNF, SEMA3A, SEMA3E, SOX2, SPRY4, TAC3, in welchen ebenfalls ursächliche Varianten für einen HH nachgewiesen wurden. Mit der Untersuchung von insgesamt 31 Genen, welche im Zusammenhang mit einem hypogonadotropen Hypogonadismus beschrieben wurden, wird eine sehr hohe Sensitivität erreicht.

Für die Untersuchung ist eine Einwilligung des Patienten nach GenDG erforderlich , Diese finden Sie unter folgenden Link zu den Anforderungsscheinen unter „Allgemeine Dokumente“.(Link)

Ansprechpartnerin:
Dr. rer. nat. Susanne Herbst, Dr. rer. nat. Laura Hildebrand
Kontakt Tel.: +49 (030) 405 026 432
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MODY-Diabetes

Erkrankung:
Die MODY-Diabetes (Maturity Onset Diabetes of the Young) ist  eine heterogene Gruppe von monogenetisch vererbten Diabetesformen welche durch genetische Defekte der Betazellfunktion und einer damit einhergehenden verminderten Insulinsekretion gekennzeichnet ist

– gehört zur Gruppe der „Anderen Diabetesformen“ (nicht Typ 1 Diabetes oder Typ 2 Diabetes).

– typisch für eine MODY-Diabetes sind eine Manifestation vor dem 25. Lebensjahr und ein autosomal dominanter Erbgang

–  In der Online Mendelian Inheritance in Man (OMIM) Datenbank werden aktuell 14 MODY Subtypen aufgelistet, die klassischerweise mittels Durchnummerierung oder direkt mit der Genbezeichnung unterschieden werden

– die 3 häufigsten MODY-Formen sind MODY 1-3 (HNF4A, GCK und HNF1A) sie nehmen ca. 90 % der MODY-Fälle ein

(Quelle: Iwen und Schütt 2014)

– Die Verteilung der MODY-Diabetes-Fälle ist dabei wie folgt:

14% Mutationen des Glukokinase-Gens (MODY-2)

75% Mutationen von Transkriptionsfaktoren (HNF-1 alpha, HNF-1 beta, HNF-4 alpha, IPF-1)

11% Keine Mutation bekannter MODY Gene (MODY X) 

– Weltweit wird die Häufigkeit von MODY-Diabetes auf 2-5% aller Diabetiker geschätzt.

 Prävalenz von Diabetes 8.8% (Statista 2018-International Diabetes Federation)

 daraus folgt Prävalenz von MODY in Gesamtbevölkerung von ca. 0.16 – 0.4% (jedoch Vermutung hoher Dunkelziffer)

Symptomatik:
– Diagnosestellung eines Diabetes mellitus vor dem 25. Lebensjahr

– autosomal-dominate Vererbung über mindestens 3 Generationen

– Normalgewicht

– fehlende Notwendigkeit einer Insulintherapie oder der Nachweis relevanter

C-Peptidkonzentrationen nach mehr als 5-jähriger Insulintherapie

– normale aber für vorliegende erhöhte Blutglukosekonzentrationen relativ zu niedrige Insulinkonzentrationen

– Glukosurie in einem OGTT ohne Nachweis eines Diabetes mellitus als Hinweis auf das Vorliegen einer HNF1A Mutation oder Deletion

– Hepatische Adenomatose (>10 Adenome) als Hinweis auf das Vorliegen einer HNF1A Mutation oder Deletion

– Fehlender Nachweis von Autoimmundiabetes-assoziierten Autoantikörpern als Abgrenzung zum Typ-1-Diabetes mellitus

– Niedrige hsCRP Konzentrationen als Abgrenzung zum Typ-2-Diabetes mellitus

– Nachweis einer MODY-assoziierten Mutation bei Verwandten

(Quelle: Iwen und Schütt 2014)                                                                                                                                                                         

Ein MODY-Diabetes sollte bei allen Formen des Gestationsdiabetes (Schwangerschaftsdiabetes) sowie bei Kindern und Jugendlichen mit Diabetes in Betracht gezogen werden, wenn kein typischer Typ 1 Diabetes vorliegt.

neonataler Diabetes                                                                                                                                                                                       

Mit eine Inzidenz von ca. 1:90 000 Geburten sehr selten. Kennzeichnend für die Erkrankung ist neben der bereits intrauterin auftretenden Wachstumsretardierung, das Auftreten einer Hyperglykämie verbunden mit wenig oder keinem messbaren Insulin vor dem sechsten Lebensmonat, selten auch zwischen dem 6. Monat und dem ersten Lebensjahr. Es wird unterschieden zwischen einer transienten Form (TNDM) und der permanenten Form des neonatalen Diabetes mellitus (PNDM). Beim TNDM sind die Hyperglykämien in der Hälfte der Fälle nach einigen Monaten rückläufig, es können jedoch Remissionen auftreten. Ursächlich sind meist aktivierende, autosomal-dominat vererbte Veränderungen in den Kaliumkanal-Genen ABBC8 und KCNJ11. Bei Vorliegen einer ursächlichen Veränderung in einem dieser Gene ist die Gabe von Sufonylharnstoff der Gabe von Insulin vorzuziehen. Der Erkankung basiert auf zwei grundlegenden Mechanismen, einerseits einer Fehlbildung des Pankreas oder einer Fehlfunktion der Insulin-sekretierenden Beta-Zellen des Pankreas. Neben ABBC8 und KCNJ11 sind noch weitere Gene, welche für Proteine kodieren die bei der Pankreasentwicklung (vornehmlich Transkriptionsfaktoren) oder für die Beta-Zellfunktion wichtig sind als ursächlich im Zusammhang mit neonatalem Diabetes beschrieben (zusammengefasst in Beltrand et al. Frontiers in Pediatrics 2020)                                                                                                              

Für die Untersuchung ist eine Einwilligung des Patienten nach GenDG erforderlich , Diese finden Sie unter folgenden Link zu den Anforderungsscheinen unter „Allgemeine Dokumente“.(Link)

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Häufigkeit primäre Nebenniereninsuffizienz: 10-20 : 100.000, ICD10-Code E27.1

Eine Nebenniereninsuffizienz (NNI) ist durch eine unzureichende Funktion der Nebennierennierenrinde (NNR) gekennzeichnet. Dies hat zur Folge, dass die Produktion von Glukokortikoiden (Cortisol), oft auch Mineralkortikoiden (Aldosteron) und teilweise Sexualhormonen (Androgene) reduziert ist. Cortisol ist essentiell für den Fettstoffwechsel, Proteinumsatz und Kohlenhydrathaushalt, weshalb es zur Steigerung der verfügbaren Energie bei körperlicher und psychischer Belastung beiträgt. Aldosteron hingegen erfüllt eine wichtige Funktion bei der Regulation des Salz- und Wasserhaushalts und damit des Blutvolumens und -drucks.

Dementsprechend äußert sich eine NNI (teilweise unspezifisch) mit Leitsymptomen wie Müdigkeit, Muskelschwäche, Übelkeit, Gewichtsabnahme, Hypoglykämie, Dehydration, Hypotonie und Tachykardie, Salzhunger sowie einer vermehrten Hautpigmentierung. Unbehandelt kann eine NNI in Stresssituationen zu einer akuten NNI oder Addison-Krise mit tödlichen Verlauf führen.

Eine NNI kann sowohl primär, wie auch sekundär und tertiär entstehen.

Primäre Nebenniereninsuffizienz

Bei einer primären NNI findet sich häufig eine genetische Ursache, welche eine Beeinträchtigung der Nebennierenentwicklung (adrenale Dysgenesie, Veränderungen u.a. in NR0B1, CDKN1C, SAMD9), einzelner enzymatischer Schritte der Steroidhormonsynthese (u.a. CYP11A1, STAR, CYP11B2), ACTH-Wirkung (u.a. MC2R, MRAP, AAAS) oder des Metabolismus zur Folge hat. Autoimmune Ursachen sind dagegen häufig erworben (Autoantikörper gegen 21-Hydroxylase), teilweise finden sich jedoch u.a. Veränderungen im Gen AIRE.

Sekundäre Nebenniereninsuffizienz

Die sekundäre Nebenniereninsuffizienz ist durch eine verminderte Sekretion von ACTH aus der Hypophyse gekennzeichnet, was eine verminderte Stimulation der Nebenniere bewirkt. Zumeist tritt sie als Folge der plötzlichen Beendingung einer supraphysiologischen Glukokortikoidbehandlung auf, kann jedoch u.a.  auch durch Tumore in der Hypophyse oder dem Hypothalamus entstehen.

Tertiäre Nebenniereninsuffizienz

Bei einer tertiären NNI kommt es zu einer Störung der Freisetzung von CRH (Corticotropin-releasing hormone) aus dem Hypothalamus, häufig aufgrund von exogener Glukokortikoideinnahme.

Zur Behandlung einer NNI kann eine Therapie mit Hydro- oder Fludrocortison erfolgen.

Literatur:
S1 AWMF-Leitlinie, Version 1.0 (März 2020): (Primäre) Nebenniereninsuffizienz im Kindes- und Jugendalter

Hahner S, Ross RJ, Arlt W, Bancos I, Burger-Stritt S, Torpy DJ, Husebye ES, Quinkler M. Adrenal insufficiency. Nat Rev Dis Primers. 2021 Mar 11;7(1):19. doi: 10.1038/s41572-021-00252-7. PMID: 33707469.

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ICD-10 Code: E03.- + E05.-

Kongenitale Hypothyreose

Unterversorgung mit Schilddrüsenhormonen

Inzidenz: 1:3000 (häufigste angeborene Endokrinopathie)

Meistens primäre Form (Pathologie der Schilddrüse)

Selten zentrale Form (Defekt auf Ebene des Hypothalamus oder der Hypophyse)

Formen:
Permanente primäre kongenitale Hypothyreose

• Entwicklungsstörung des Schilddrüsengewebes (85% d. Fälle)

• Ektopie des Schilddrüsengewebes (mit 70% häufigste Entwicklungsstörung)

• Athyreose

• Hypoplasie/Hemiagenesie

• Gendefekte in der Hormonsynthese (15% der Fälle, hier ggf. Strumabildung möglich)

Transiente primäre kongenitale Hypothyreose

• Häufigste Ursache: Jodmangel während der Schwangerschaft

• Akuter Jodexzess (z.B. Desinfektionsmittel)

• Maternale Schilddrüsen-Autoantikörper

• Maternale Thyreostatikatherapie

Diagnose erfolgt kurz nach der Geburt durch Bestimmung des Thyreotropinwertes (TSH ist deutlich erhöht bei Schilddrüsenunterfunktion, während T3 und T4-Werte erniedrigt sind) aus Fersenblut des Neugeborenen

• Serum-TSH, -fT4 bzw. Gesamt-T4, ggf. Thyreoglobulin, Schilddrüsen-Autoantikörper

• Schilddrüsen-Sonographie

• Bei vorhandener Schilddrüse: Am ehesten transiente Form, Bestimmung von Schilddrüsen-Autoantikörpern, Anamnese bzgl. Jodkontamination

• Hormonsynthesedefekt: Ggf. genetische Untersuchung

• Bei fehlender Schilddrüse: Permanente Form → Bestimmung von Thyreoglobulin zur Unterscheidung von Ektopie vs. Athyreose

• Röntgen des Knies: Fehlende Epiphysenfugen als Hinweis auf schwere intrauterine Hypothyreose beim Termingeborenen

Therapie:

• schnelle Therapie durch Substitution mit L-Thyroxin

• Unbehandelt kommt es zum Vollbild des Kretinismus mit irreversiblen Hirnschäden

• Regelmäßige Laborkontrollen und ggf. Anpassung der L-Thyroxin-Dosis

• Testung der kognitiven Entwicklung und des Hörvermögens in den ersten zwei Jahren sowie vor der Einschulung

• Auslassversuch nach dem 2. oder 3. Lebensjahr nach endokrinologischer Konsultation möglich (bei sonographisch unauffälligem Befund und normwertigen TSH-Werten)

• Falls TSH und T4 normwertig bleiben: Transiente Form der kongenitalen Hypothyreose

• Bei TSH-Anstieg: Lebenslange L-Thyroxin-Substitution

• Bei Z.n. Jodkontamination: Ggf. Auslassversuch bereits nach 3 Monaten möglich

• Prävention: Jodsupplementation aller Schwangeren (insb. im 1. Trimenon!) und stillenden Müttern

Symptomatik:

• Nach der Geburt: Hypothermie, Apathie, Trinkfaulheit, verlängerter Neugeborenenikterus, Muskelhypotonie, Obstipation, Nabelhernie

• Im weiteren Verlauf: Gedeihstörungen (u.a. Kleinwuchs, verzögerter Fontanellenschluss, verzögerte Skelettentwicklung), geistige Retardierung, Hirnschäden, schwere Innenohrhörstörung

• Äußere Zeichen: Struppiges Haar, teigige Haut, Makroglossie

(https://www.amboss.com/de/wissen/Hypothyreose, Leitlinie Primäre Angeborene Hypothyreose 2011)

Hyperthyreose
Die Hyperthyreose ist durch eine Überversorgung mit dem Schilddrüsenhormon Thyroxin gekennzeichnet und kommt in Europa mit einer Häufigkeit von 0,8% vor.

Dabei zeigt sich im Serum ein erniedrigter TSH-Spiegel bei erhöhten T3- und/oder T4-Werten.

Klassische Symptome sind dabei eine Beschleunigung des Stoffwechsels, Hyperaktivität, Angstzustände, Gewichtsverlust, Tachykardien und ein Exophtalmus.

Die häufigste und bekannteste Form ist der Morbus Basedow, hier wie bei etwa 50% der Fälle liegt die Ursache in einem fehlgeleiteten Immunsystem und es kommt zur Bildung von Autoantikörpern gegen den TSH-Rezeptor.

Die kongenitale Hyperthyreose ohne Autoimmunbeteiligung ist sehr selten und durch eine extrem erhöhte Schilddrüsenaktivität gekennzeichnet.

Der Erkrankungsbeginn ist variabel.

Behandlungsmöglichkeiten sind unter anderem Medikamente, welche eine inhibitorische Wirkung auf die Schilddrüse ausüben, oder chirurgische Maßnahmen.

Genetische Ursache können bspw. Veränderungen in TSHR, ALB, THRA und THRB sein.
(Guerri et al. Acta Biomed 2019, De Leo et al. Lancet 2016)

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ICD-10 Code: C73

Häufigkeit: 1:100.000

Als Schilddrüsenkarzinom werden maligne Neoplasien der Schilddrüse bezeichnet, welche entsprechend ihrer histologischen Eigenschaften sowie des Ausgangsgewebes in verschiedene Arten (Subtypen) unterteilt werden.

Die Schilddrüse hat eine schmetterlingsartige Form und besteht aus zwei Lappen, welche sich wiederum aus den Schilddrüsenhormon-produzierenden Follikeln zusammensetzen. Zwischen den Follikeln befindet sich Bindegewebe mit parafollikulären C-Zellen, welche für die Herstellung von Calcitonin verantwortlich sind. Die Schilddrüsenhormone sind essentiell für die Regulation von Herzfrequenz, Körpertemperatur, Metabolismus und der Menge an Kalzium im Blut.

Mehr als 95% der Patienten mit Schilddrüsenkrebs haben differenzierte Karzinome. Diese haben ihren Ursprung in Epithelzellen der Follikel und werden weiterhin in papilläre Schilddrüsenkarzinome (ca. 85%) und follikuläre Schilddrüsenkarzinome (ca. 10%) unterteilt.

Davon abzugrenzen sind die von den C-Zellen ausgehenden, Calcitonin produzierenden medullären Schilddrüsenkarzinome (ca. 5%), bei denen zu etwas 15% eine vererbte Form vorliegt, sowie Hurthle-Zellkarzinome (ca. 2%) und die sehr viel seltener auftretenden undifferenzierten, anaplastischen Schilddrüsenkarzinome (<1%).

Häufigste Ursache für ein medulläres Schilddrüsenkarzinom sind Veränderungen im Gen RET, oft auch in Verbindung mit einem MEN2A oder MEN2B Syndrom.

Symptome eines Schilddrüsenkarzinoms können u.a. tastbare Knoten, eine vergrößerte Schilddrüse, Schluckstörungen und Heiserkeit sein.

Die Behandlung variiert stark in Abhängigkeit von der Art des Tumors beinhaltet jedoch in erster Linie die operative Entfernung von Teilen bzw. der kompletten Schilddrüse. Daran schließen sich weitere Theraptieoptionen an.

(Cabanillas et al. Lancet 2016, www.thyroidcancer.com/thyroid-cancer, www.deutsches-schilddruesenzentrum.de)

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