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Akute lymphatische Leukämie (ALL)

Die Knochenmarkdiagnostik bei ALL umfasst:

Die Knochenmark-Histologie ist in Regel entbehrlich und nur in Sonderfällen (punctio sicca) erforderlich.

Etwa ein gutes Drittel aller Fälle von ALL tritt im Kindesalter (< 15 J.) auf, der Rest im Adoleszenten- und Erwachsenenalter (≥ 15 J.). Die genaue immunologische und genetische Charakterisierung dient zum einen der Diagnosesicherung, als auch der Risikostratifizierung, da sich gezeigt hat dass verschiedene ALL-Subtypen eine ganz unterschiedliche Prognose haben. Außerdem eröffnet die genetisch-immunologische Charakterisierung Möglichkeiten zu einer zielgerichteten Therapie (z. B. Imatinib, Rituximab, Blinatumomab).

Durchflusszytometrie

Die durchflusszytometrische Analyse ist bei ALL von zentraler Bedeutung. Sie erlaubt die Unterscheidung von B-Linien- und T-Linien-ALL. Innerhalb der B-Linien-ALL ist die Abgrenzung der reifen B-ALL von der B-Vorläufer-ALL von großer therapeutischer Relevanz. 

Immunologische Einteilung der ALL nach EGIL (European Group for the immunological classification of acute leukemias)

B-Linien-ALL

T-Linien-ALL

proB

common

präB

reifeB

proT

präT

kortikale

reifeT

Progenitorzell-Antigene

TdT

+

+

+

-

+

+

+

+/-

HLA-DR

+

+

+

+

+/-

-

-

-

CD10

-

+

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

-

B-Zell-Antigene

CD19

+

+

+

+

-

-

-

-

cyCD22

+

+

+

+

-

-

-

-

CD79a

+

+

+

+

-

-

-

-

cylgM

-

-

+

-

-

-

-

-

slg

-

-

-

+

-

-

-

-

T-Zell-Antigene

cyCD3

-

-

-

-

+

+

+/-

-

CD7

-

-

-

-

+

+

+

+

CD2

-

-

-

-

-

+

+

+

CD1a

-

-

-

-

-

-

+

-

sCD3

-

-

-

-

-

-

+/-

+

Häufigkeit Immunphänotypen
Ungefähre Häufigkeit verschiedener Immunphänotypen bei Erwachsenen-ALL

Untersuchungsmaterial für die Durchflusszytometrie ist Knochenmarkaspirat oder blastenreiches peripheres Blut. In Sonderfällen können auch (unfixierte) Lymphknoten untersucht werden. 

Genetik

Der genetische Hintergrund der ALL im Kindesalter und im Erwachsenen- und Adoleszentenalter unterscheidet sich erheblich. Viele genetische Aberrationen bei ALL zeigen eine ausgesprochene Altersabhängigkeit. Dementsprechend werden die diagnostischen Akzente bei Kindern und Erwachsenen meist etwas anders gesetzt.

Verteilung Aberrationen
Ungefähre Verteilung genetischer Aberrationen bei ALL

Die bei ALL zu findenden genetischen Aberrationen sind häufig eng mit bestimmten Immunphänotypen korreliert.

Häufige genetische Aberrationen bei ALL

Genetische Aberration Immunologie Bemerkungen

t(9;22)(q34;q11)

BCR-ABL
meist common oder prä B ALL, selten (in ca. 3%) bei pro B ALL, nie bei T-ALL oder reifer B-ALL 25% der erwachsenen Patienten und ca. 3-5% der Kinder sind BCR-ABL-positiv, die Prävalenz steigt kontinuierlich vom frühen Kindesalter bis etwa zum 35. Lebensjahr an
t(4;11)(q21;q23)

MLL-AF4

nur bei CD10-negativer B-Linien-ALL, dort in ca. 55% der Fälle ca. 6% aller Erwachsenen-ALLs und 4% aller kindlichen ALLs sind positiv, häufigste MLL-Translokation
t(11;19)(q23;p13.3)

MLL-ENL

in ca. 6% der Fälle von CD10-negativer B-Linien-ALL, bei Kindern auch bei T-ALL zweithäufigste MLL-Translokation bei ALL
t(1;19)(q23;p13)

E2A-PBX1

(TCF3-PBX1)

in 15% der Fälle von prä B ALL, selten auch bei common ALL, immunologisch immer CD34-/CD33- Prävalenz bei Kindern und Erwachsenen etwa gleich (ca. 3-5%)
t(12;21)(p13;q22)

TEL-AML1

(ETV6-RUNX1)

fast immer common ALL häufigste Aberration bei Kindern, höchste Prävalenz im Alter von 4 J., danach kontinuierlich abfallend, ca. 1-2% der Erwachsenen sind positiv, kommt jenseits des 35. Lebensjahres nicht mehr vor, in der konventionellen Zytogenetik nicht sichtbar, nur mittels FISH oder molekulargenetisch nachweisbar
t(10;14)(q24;q11)

HOX11-TCRA/D

(TLX1- TCRA/D)

T-Linien-ALL häufigste Translokation bei T-Linien- ALL, zytogenetisch nachweisbar
9q34-Aberration
NUP214-ABL
T-Linien-ALL in 4-6% der Fälle von T-Linien-ALL, zytogenetisch häufig schwierig zu identifizieren, molekulargenetisch nachweisbar
t(8;14)(q24;q32)
MYC-IGH
bei der Mehrheit der Fälle von reifer B-ALL Nachweis ist zytogenetisch (+FISH) oder molekulargenetisch möglich
t(8;22)(q24;q11)
MYC-IGL
bei einer kleinen Minderheit der Fälle von reifer B-ALL Nachweis mittels Zytogenetik (+FISH)
t(2;8)(p12;q24)
MYC-IGK
bei einer kleinen Minderheit der Fälle von reifer B-ALL Nachweis mittels Zytogenetik (+FISH)

 
Zytogenetik

Die zytogenetische Untersuchung ist obligat. Sie sollte bei B-Vorläufer-ALL auch eine FISH-Untersuchung auf BCR-ABL sowie eine FISH-Untersuchung auf MLL-Aberration umfassen. Bei reifer B-ALL sollte eine FISH-Untersuchung auf MYC-Translokation durchgeführt werden.

Molekulargenetik

Das molekulargenetische Untersuchungsprogramm orientiert sich am Immunphänotyp. Bei B-Vorläufer-ALL ist eine Untersuchung auf BCR-ABL obligat. Bei CD10-negativer ALL sollten die beiden häufigsten MLL-Fusionsgene, d.h. MLL-AF4 und MLL-ENL untersucht werden. Bei prä B-ALL sollte eine Untersuchung auf E2A-PBX1 erfolgen. Bei reifer B-ALL sollte die MYC-IGH-Fusion untersucht werden. Bei T-Linien-ALL ist eine Untersuchung auf NUP214-ABL sinnvoll.