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Non-Hodgkin-Lymphome (NHL)

Die Non-Hodgkin-Lymphome bilden eine heterogene Gruppe von Erkrankungen. Zur Basisdiagnostik gehören:

Besondere Bedeutung kommt in der Regel der Lymphknoten- oder Knochenmark-Histologie zu, die bei einem Pathologen analysiert wird. In schwierigen Fällen sollte immer ein Referenzpathologe für Lymphomerkrankungen hinzugezogen werden. Die Knochenmarkdiagnostik dient ansonsten zum einen der Diagnosesicherung, zum anderen auch der Ausbreitungsdiagnostik (staging).

Bei manchen leukämischen Lymphomen kann die Diagnose u. U. schon aus dem Blut gestellt werden. In jedem Fall sollte bei Verfügbarkeit von vitalem Tumormaterial eine zytogenetische Analyse durchgeführt werden.  

Immunphänotypisierung mittels Durchflusszytometrie 

Als Ausgangsmaterial für die durchflusszytometrische Immunphänotypisierung eignen sich peripheres Blut, Knochenmark, Pleuraerguss oder Aszites, wenn sie einen Lymphombefall aufweisen. Prinzipiell ist dies auch anhand von unfixiertem Lymphknotengewebe problemlos möglich, jedoch meist in der Praxis ungebräuchlich, da exstirpiertes Lymphknotengewebe in der Regel sofort fixiert wird, wonach eine immunhistochemische Färbung beim Pathologen erfolgt. Bei leukämischen Lymphomen (z. B. chronische lymphatische Leukämie, M. Waldenström, Sézary-Syndrom, leukämische Formen von: Immunozytom, Follikuläres Lymphom, Mantelzelllymphom) oder aleukämischen Lymphomen mit regelhaftem Knochenmarkbefall (z. B. Multiples Myelom) kann die Immunphänotypisierung aus Blut bzw. Knochenmark erfolgen. Mittels Immunphänotypisierung lassen sich Lymphome der T-Reihe der T-Zell-Reihe oder NK-Zell-Reihe unterscheiden. Zudem ist eine gewisse Zuordnung zum Reifungs- und Differenzierungsgrad möglich. In manchen Fällen lässt sich die Diagnose sogar schon durchflusszytometrisch stellen (Haarzellleukämie). Die meisten Lymphome weisen ein relativ charakteristisches Immunmarkerprofil auf. Jedoch gibt es in einem erheblichen Teil der Fälle auch atypische Antigen-Muster.

Antikörperpanel bei vermuteter Lymphomerkrankung (4-Farben-Technik)

Panel 1 2 3 4 5 6 7 8
B-NHL CD45, CD19, CD5, CD23 CD45, CD19, CD20, CD10 CD45, CD19, CD38, CD43 CD45, CD19, CD20, CD22 CD45, CD19, CD11c, CD103 CD45, CD19, FMC7, CD25 CD45, CD19, CD79b, IgM CD45, CD19, lambda, kappa

(Bei CLL wird außerdem ZAP70 bestimmt.)

Panel 1 2 3 4 5 6
T-NHL CD45. CD3, CD2, CD5 CD45. CD3, CD4, CD7 CD45. CD3, CD56, CD57 CD45. CD3, CD16, CD8 CD45. CD3, CD4, CD8 CD45. CD3, TCRγδ, TCRαβ

 
Zytogenetik und Molekulargenetik

Während bei der Lymphom-Diagnostik früher die rein histopathologische, das heißt morphologische Charakterisierung ganz im Vordergrund stand (später ergänzt durch die Immunhistochemie und Immunphänotypisierung), gewinnen in den letzten Jahren genetische Untersuchungen immer größere Bedeutung. Genetische Aberrationen bei NHLs sind zum Teil prognostisch oder differenzialdiagnostisch relevant und beeinflussen damit Therapieentscheidungen. Eine umfassende Lymphomdiagnostik sollte daher insbesondere bei Erstdiagnose eine genetische Analyse einschließen.

Die zytogenetische Untersuchung erfordert vitales, teilungsfähiges Tumorgewebe. Dies kann zum Beispiel unfixiertes Lymphknotengewebe oder Knochenmark-Aspirat sein. Die molekulargenetische Diagnostik bei NHL baut häufig (aber nicht notwendigerweise) auf dem Befund der zytogenetischen Diagnostik auf. Auch für die molekulargenetische Diagnostik muss das Untersuchungsmaterial unfixiert sein.

Häufige zytogenetische und molekulare Aberrationen bei Non-Hodgkin-Lymphomen 

Zytogenetische Aberration und daran beteiligte Gene assoziierte Erkrankungen Diagnostik
α, β, γ, δ-

T-Zell-Rezeptor (TR)-

Gene:

TRA@ (14q11.2)

TRB@ (7q34)

TRG@ (7p14)

TRD@ (14q11.2)

verschiedene T-Zell-Lymphome Zytogenetik (Karyogramm) verbunden mit FISH-Untersuchung
Immunoglobulin

(IG)-Gene:

IGH (14q32)

IGL (22q11)

IGK (2p11)

verschiedene B-Zell-Lymphome Zytogenetik (Karyogramm) verbunden mit FISH-Untersuchung
t(14;18)(q32;q21)
BCL2-IGH
typisch für das Follikuläre Lymphom, aber auch bei anderen B-NHL (CLL, DLBCL, „double hit“ lymphoma, u. a.) Zytogenetik mit FISH-Untersuchung für BCL2-IGH.
t(11;14)(q13;q32)
CCND1-IGH
typisch für das Mantelzell-Lymphom, aber auch bei anderen B-NHL (insbesondere CLL, Multiples Myelom) Zytogenetik mit FISH-Untersuchung für CCND1-IGH. In einem Teil der Fälle auch molekulargenetisch nachweisbar.
t(8;14)(q24;q32)
MYC-IGH
typisch für das Burkitt-Lymphom und eine Untergruppe der DLBCL, selten auch beim Multiplen Myelom Zytogenetik mit FISH-Untersuchung. Die Aberration ist auch gut molekulargenetisch nachweisbar.
t(2;8)(p12;q24)
MYC-IGK
siehe t(8;14)(q24;q32), aber viel seltener als die t(8;14) Zytogenetik
t(8;22)(q24;q11)
MYC-IGL
siehe t(8;14)(q24;q32), aber viel seltener als die t(8;14) Zytogenetik

 
Einzelne ausgewählte Lymphom-Entitäten

Chronische lymphatische Leukämie (CLL)

Die Diagnose einer CLL kann meist schon durchflusszytometrisch aufgrund des typischen Immunphänotyps (CD5+/CD10-/CD19+/CD23+) gestellt werden. Eine genetische Untersuchung ist insbesondere bei jüngeren Patienten sinnvoll, da dadurch einzelne Hochrisiko-Patienten identifiziert werden können. Als Hochrisiko-Merkmal gelten in erster Linie die TP53-Aberrationen, die zytogenetisch als Deletion (del(17p13)) in Erscheinung treten können. Der Verlust des langen Arms von Chromosom 11 (11q-) gilt ebenfalls als prognostisch ungünstig, während die del(13q) oder Trisomie 12 als isolierte Aberrationen eine eher günstige Prognose anzeigen.

Follikuläres Lymphom (FL)

Das follikuläre Lymphom wird entsprechend seinem Blastenanteil und Wachstumsmuster (follikulär versus diffus) in 3 Grade eingeteilt. Ein Grad 3 FL entspricht dabei einem hochmalignen NHL. Genetisch ist in der überwiegenden Mehrheit der Fälle die Translokation t(14;18) mit BCL2-IGH-Fusion nachweisbar. Der Nachweis ist zytogenetisch (+ FISH) und im überwiegenden Teil der Fälle auch molekulargenetisch mittels PCR möglich. Falls sich die Translokation auch molekulargenetisch nachweisen lässt können anhand dieses molekularen Markers Verlaufsuntersuchungen auf minimale Resterkrankung (MRD) durchgeführt werden. Durchflusszytometrisch zeigt sich meist ein CD5-/CD10+/CD19+/CD20+/CD23-/sIg+ Immunphänotyp. Histopathologisch sind BCL2 und BCL6 typischerweise positiv.

Mantelzelllymphom (MZL)

Durchflusszytometrisch zeigt das Mantelzelllymphom einen CD5+/CD10-/CD19+/CD23- Immunphänotyp. Histopathologisch ist Cyclin D1 (CCND1) typischerweise positiv.

Translokation t(11;14)
Die Translokation t(11;14) findet sich typischerweise beim Mantelzell-lymphom aber auch bei anderen NHLs.

Genetisch weisen mehr als 90% der Fälle die Translokation t(11;14) mit CCND1-IGH-Fusion auf. Der Nachweis ist gut zytogenetisch zu führen. Molekulargenetisch ist die Fusion mittels PCR nur in einem der Fälle nachweisbar, da die Chromosomenbruchpunkte weit verstreut liegen. Trotzdem sollte eine molekulargenetische Untersuchung erfolgen, wenn eine t(11;14) zytogenetisch nachweisbar ist, da sich auf diese Weise evtl. ein molekularer Marker für quantitative Verlaufsuntersuchungen identifizieren lässt.

Burkitt-Lymphom (BL)

Die differenzialdiagnostische Abgrenzung des Burkitt-Lymphoms zum Diffus-großzelligen B-NHL (DLBCL) ist gelegentlich schwierig. Große Bedeutung kommt der Morphologie und der genetischen Analyse zu. Zytogenetisch zeigen sich fast immer Translokationen des MYC-Gens auf dem langen Arm von Chromosom 8 (8q24) in die Nähe der Immunglobulin-Gene IGH (Schwerketten-Locus, 14q32), IGK (Leichtkettenlocus kappa, 2p12) oder IGL (Leichtkettenlocus lambda, 22q11).

Knochenmarkinfiltration durch Burkitt-Lymphom
Knochenmarkinfiltration durch ein Burkitt-Lymphom. Die Blasten zeigen zahlreiche Zytoplasmavakuolen und stark basophiles Zytoplasma.

In etwa 75-85% der Fälle von BL liegt eine Translokation t(8;14)(q24;q32) vor, die sowohl zytogenetisch, als auch molekulargenetisch nachgewiesen werden kann. In etwa 5% der Fälle zeigt sich zytogenetisch eine Translokation t(2;8)(p12;q24) und in etwa 10% eine Translokation t(8;22)(q24;q11). Alle drei Translokationen kommen allerdings auch bei anderen NHL-Entitäten vor (DLBCL, selten Multiples Myelom) und beweisen daher alleine kein BL. Zytologisch imponieren die BL-Blasten meist in Form einer "FAB L3-Morphologie".

 
Diffus-großzelliges B-Zell-Lymphom (DLBCL)

Das diffus-großzellige B-Zell-Lymphom ist ein Überbegriff für eine Gruppe von hochmalignen B-Zell-Lymphomen mit diffusem Wachstumsmuster. Die DLBCL bilden eine biologisch heterogene Gruppe. Morphologisch werden im wesentlichen die zentroblastische, immunoblastische und die anaplastische Variante unterschieden. Durchflusszytometrisch sind B-Zellantigene (CD19, CD20, CD79a) nachweisbar, sowie meist auch Oberflächen-Immunglobulin (sIg) ggf. mit Leichtketten-Restriktion. CD10 ist in einem variablen Prozentsatz exprimiert. Genetisch sind die am häufigsten betroffenen Loci 3q27 (BCL6), 18q21 (BCL2) und 8q24 (MYC) und der Immunglobulin-Schwerkettenlocus (IGH).

Haarzellleukämie (HCL)

Die Haarzellleukämie ist ein seltenes niedrigmalignes B-NHL. Bei der Knochenmarkuntersuchung kann häufig nur Knochenmarkblut aspiriert werden und morphologisch typische Haarzellen finden sich nicht immer im peripheren Blut.

Haarzelle im peripheren Blut
Haarzelle im peripheren Blut

Die Diagnose wird in Verbindung mit typischen klinischen Befunden in der Regel immunologisch, z. B. mittels Durchflusszytometrie gestellt, da die HCL durch die relativ spezifische Expression des CD103-Antigens gekennzeichnet ist. Die Antigene CD19, CD20, CD22, CD11c, CD25, und FMC7 sind ebenfalls exprimiert, während CD5, CD10 und CD23 typischerweise fehlen. Genetisch ist bei typischer HCL meist die BRAF V600E-Mutation, die auch bei einer Reihe von soliden Tumoren zu finden ist, nachweisbar. Bei Verdacht auf HCL sollte neben den Durchflusszytometrie auch eine molekulargenetische Untersuchung auf BRAF V600E Mutation erfolgen.

Multiples Myelom (MM)

Das Multiple Myelom ist eine klinisch und auch diagnostisch vielgestaltige Erkrankung. Durchflusszytometrisch sind plasmazelluläre Antigene  (z. B. CD38 und CD 138) nachweisbar.

Typischerweise liegt ein CD19-/CD79a+/CD38+/CD138+ Immunphänotyp vor. Aberrante Antigen-Expressionen (CD117, CD20, CD52, CD10) werden gelegentlich beobachtet. Knochenmarkmorphologisch lässt sich die Erkrankung meist eindeutig diagnostizieren.

Hochgradige Knochenmarkinfiltration durch ein Multiples Myelom
Hochgradige Knochenmarkinfiltration durch ein Multiples Myelom
Ausschnittsvergrößerung
Ausschnittsvergrößerung

Die genetische Analyse des MM war lange Zeit dadurch erschwert, dass sich die Myelom-Zellen in Kultur nur sehr langsam oder gar nicht teilen, so dass eine zytogenetische Analyse häufig nicht möglich war.

Im Labor Berlin ist ein spezielles Kulturmedium in Gebrauch, mit dem sich eine deutlich verbesserte Rate an auswertbaren Metaphasen bei Myelomzellen in Kultur erzielen lässt. In etwas mehr als der Hälfte der Fälle liegen Chromosomentranslokationen unter Beteiligung des Immunglobulin-Schwerkettenlocus (IGH) vor. Die häufigsten Chromosomentranslokationen beim Multiplen Myelom sind in der folgenden Tabelle aufgeführt.

Chromosomentranslokationen beim Multiplen Myelom

Translokation involvierte Gene ungefähre relative Häufigkeit
t(11;14)(q13;q32) CCND1-IGH 15 %
t(4;14)(p16.3;q32) FGFR3-IGH, IGH-MMSET 15 %
t(14;16)(q32;q32) MAF-IGH 5 %
t(14;20)(q32;q11) MAFB-IGH 5 %
t(6;14)(p21;q32) CCND3-IGH < 5%
t(8;14)(q24;q32) MYC-IGH < 5%

 
Prolymphozytenleukämie (PLL)

Die Prolymphozytenleukämie kann einen B-Zell- oder einen T-Zell-Immunphänotyp aufweisen. Morphologisch zeigt die B-PLL zum großen Teil unreife mittelgroße Prolymphozyten mit prominenten Nucleoli. Immunphänotypisch sind B-Zell-Antigene exprimiert (CD19/CD22/CD79a+b/FMC7) und eine Leichtkettenrestriktion ist nachweisbar. CD5 und CD23 sind im Unterschied zur CLL nur in einer Minderheit der Fälle nachweisbar. Genetisch zeigen sich häufig komplexe Karyotypen. Die T-PLL hat einen CD2+/CD3+/CD7+/CD52+ Phänotyp. Meist zeigt sich eine CD4+/CD8- Expression, gelegentlich sind aber CD4 und CD8 koexprimiert. Zytogenetisch sind Aberrationen der T-Zell-Rezeptorgene typisch.

Sézary-Syndrom

Ein Sézary-Syndrom, d.h. ein leukämisiertes kutanes T-Zell-Lymphom liegt vor, wenn morphologisch typische Sézary-Zellen im peripheren Blut und durchflusszytometrisch eine neoplastische T-Zell-Population nachweisbar sind. Nach der WHO-Klassifikation 2008 sind für die Diagnose mindestens 1000/µl  Sézary-Zellen und/oder ein CD4+/CD8+-Verhältnis von mindestens 10:1 und/oder der Verlust mehrerer T-Zell-Antigene (z.B. CD7) erforderlich. Auch bei im Blut zirkulierenden Sézary-Zellen lässt sich meist keine Knochenmarkinfiltration durch das zugrundeliegende T-Zell-Lymphom nachweisen. Typischerweise liegt ein CD2+/CD3+/CD5+/CD7-/CD4+ Immunphänotyp vor. CD8+ positive Fälle sind selten. Morphologisch zeigen Sézary-Zellen im Unterschied zu normalen Lymphozyten stark wechselnde, z. T. bizarre Kernformen. Genetisch scheint das Sézary-Syndrom heterogen und ist bisher wenig charakterisiert.